Ich möchte Mitglied des Tuberöse Sklerose Deutschland e. V. werden.
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Angaben zum Antragsteller
Die nachfolgend gemachten Angaben werden vom Tuberöse Sklerose Deutschland e. V. ausschließlich zur Erfüllung des Vereinszwecks sowie für die Mitgliederverwaltung mit Datenverarbeitungsanlagen gespeichert und ausgewertet. Dies erfolgt durch die Mitglieder des Vorstands sowie Angestellte des Vereins. Eine Weitergabe der Angaben außerhalb des Vorstandes erfolgt nur mit der ausdrücklichen Zustimmung des Mitglieds. Bitte teilen Sie uns Änderungen Ihrer persönlichen Daten, insbesondere der Anschrift, der Telefonnummer und der Bankverbindung, möglichst umgehend mit.
 
Anrede/Titel*  
Name*
Vorname*
Geburtsdatum*
Straße/Nr.*  
PLZ, Ort*
Land*
E-Mail*
Telefon*
 
Wie haben Sie den Weg zu uns gefunden?*
In welcher Beziehung stehen Sie zu dem/den TSC Betroffenen?
 
Arten der Mitgliedschaft
Während bei einer Einzelmitgliedschaft eine Person für einen Jahresbeitag von 25,--€ Mitglied wird, können bei einer Familienmitgliedschaft für einen Jahresbeitrag von 40,--€ alle Familienmitglieder, einschließlich der minderjährigen Kinder und – altersunabhängig – alle in der Familie lebenden TSC-Patienten die Vorteile der Mitgliedschaft in Anspuch nehmen.
 
Für welche Mitgliedschaft entscheiden Sie sich?*
 
Weitere Angaben
Unser Verein bietet verschiedene Informations- und Austauschangebote. Insofern eine Verbesserung des Kenntnisstandes zum Krankheitsbild zu erwarten ist, unterstützen wir außerdem vertrauenswürdige wissenschaftliche Einrichtungen durch den anonymisierten Versand von Fragebögen an unsere Mitglieder. Da sich die Angebote und Befragungsstudien zum Teil an unterschiedliche Altersklassen und Zielgruppen richten, würden wir gerne mehr von Ihnen erfahren. Die Angaben sind freiwillig und werden selbstverständlich vertraulich behandelt.
 
Name des Familienmitglieds
Vorname
Geburtsdatum
E-Mail, falls vorhanden
Ist das Familienmitglied selbst von TSC betroffen?
Jahr der Diagnosestellung
 
Name des Familienmitglieds
Vorname
Geburtsdatum
E-Mail, falls vorhanden
Ist das Familienmitglied selbst von TSC betroffen?
Jahr der Diagnosestellung
 
Name des Familienmitglieds
Vorname
Geburtsdatum
E-Mail, falls vorhanden
Ist das Familienmitglied selbst von TSC betroffen?
Jahr der Diagnosestellung
 
Name eines Familienmitglieds
Vorname
Geburtsdatum
E-Mail, falls vorhanden
Ist das Familienmitglied selbst von TSC betroffen?
Jahr der Diagnosestellung
 
Adressfreigabe und Informationsübermittlung
Um die Kontaktaufnahme zwischen TSC-Betroffenen und ihren Familien zu erleichtern, geben wir regelmäßig eine Adressenliste heraus, aus der Name, Adresse, Telefonnummer und E-Mailadresse der Mitgliedsfamilie sowie Name und Geburtsdatum des/der TSC-Betroffenen hervorgehen. Wenn Sie uns Ihr Einverständnis dazu erklären, nehmen wir auch Sie in diese Liste auf, die von uns selbstverständlich nur an Mitglieder mit ebenfalls erteilter Adressfreigabe weitergegeben wird. Darüber hinaus möchten wir Sie außerdem bitten, uns eine Freigabe zur Aufnahme Ihrer E-Mail-Adresse in unseren Newsletter-Verteiler zu erteilen, damit wir Sie auch kurzfristig über Neuigkeiten rund um die Erkrankung informieren können.
 
Meine Kontaktdaten dürfen an andere Mitglieder weitergegeben werden.*
Die angegebenen E-Mail-Adressen dürfen in den Newsletter-Verteiler des Vereins aufgenommen werden.
 
Mitgliedsbeitrag/SEPA-Latschriftmandat
Der Tuberöse Sklerose Deutschland e. V. (Walkmühlstraße1, D-65195 Wiesbaden, Gläubiger-ID:DE33ZZZ00000157388) hat seinen Mitgliedsbeitrag mit 25 Euro im Jahr bewusst niedrig gehalten. Damit wir diesen von Ihrem Konto einziehen können, bitten wir Sie uns ein entsprechendes SEPA-Lastschriftmandat zu erteilen. Die Mandatsreferenznummer wird Ihnen separat mitgeteilt.
 
* Ich ermächtige den Tuberöse Sklerose Deutschland e. V. alle mit meiner Mitgliedschaft in Verbindung stehenden Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Tuberöse Sklerose Deutschland e. V. von meinem Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Zusätzlich zu meinem Mitgliedsbeitrag unterstütze ich den Verein gerne mit einer Spende.
 
Kontoinhaber*
IBAN*
BIC (Angabe nur bei Konto außerhalb Deutschlands notwendig)
 
Hinweis: Ich kann innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
 
Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft und erkläre, dass ich die Satzung des Tuberöse Sklerose Deutschland e. V. anerkenne.*  Vereinssatzung 
 
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