Änderungsmeldung für TSD-Mitglieder
Bitte füllen Sie alle mit * markierten Felder aus. (Pflichtfelder)
Nachfolgend haben Sie die Möglichkeit uns Ihre Änderungen durchzugeben. Damit wir Sie in unserer Mitgliederdatei zuordnen können sind eine Felder sogenannte Pflichtfelder. Diese sind durch * gekennzeichnet.
Vorname*
Name*
Anrede/Titel*  
Strasse Nr*
PLZ / Ort*
Land, wenn nicht Deutschland
Telefon / Handy*
Ihre E-Mail Adresse*
Insofern die Angaben unserem Verein noch nicht vorliegen, würden wir außerdem gerne (freiwillig) mehr von Ihnen erfahren und wären Ihnen dankbar, wenn Sie die nachstehenden Felder ebenfalls ausfüllen. Die gemachten Angaben werden nur für Vereinszwecke (z.B. für eine Versand-Selektion) verwendet und nur dann an andere TSC-betroffene Familien weiter gegeben, wenn Sie uns Ihr Einverständnis dafür erteilen.
Vorname des Patienten
Name des Patienten
Geburtsdatum des Patienten Kalender  Format: (tt.mm.jjjj)
Jahr der Diagnosestellung
Falls es in Ihrer Familie mehrere Patienten gibt, tragen Sie die entsprechenden Informationen bitte im nachfolgenden Bemerkungsfeld ein.
Bemerkung/weitere TSC-Betroffene in der Familie (Restzeichen: 2500)
Meine vorgenannten Kontaktdaten dürfen an TS-betroffene Familien weitergereicht werden*
Ich möchte in Zukunft auch den Online-Newsletter des Vereins beziehen.*
SEPA-Lastschrift
Sollten sich Ihre Kontodaten geändert haben, können Sie uns nachfolgend außerdem Ihre aktuelle Bankverbindung übermitteln. Zudem haben Sie hier die Möglichkeit den Tuberöse Sklerose Deutschland e. V. (Walkmühlstraße 1, 65195 Wiesbaden, Gläubiger-ID:DE33ZZZ00000157388) zusätzlich zum Einzug einer einmal jährlichen Spende zusammen mit Ihrem Mitgliedsbeitrag zu ermächtigen bzw. uns diesbezügliche Änderungswünsche durchzugeben.
Kontoinhaber
Geldinstitut
IBAN
BIC (int.BLZ)
Ich möchte zusätzlich jährlich spenden (Euro)
Zur Zahlung des Mitgliedsbeitrages sowie ggf. meiner zusätzlichen freiwilligen Spende ermächtige ich den Tuberöse Sklerose Deutschland e. V. Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Tuberöse Sklerose Deutschland e. V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Die Erstattung des belasteten Betrags kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, verlangt werden. Dabei gelten die mit dem jeweiligen Kreditistitut vereinbarten Bedingungen.
Bemerkungen (Restzeichen: 2500)
Zum Schutz vor Spamattacken muss der links dargestellte Sicherheitscode (Zahlen-Buchstabenkombination) in das Eingabefeld übertragen werden!
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