Änderungsmeldung für TSC-betroffene Einzelpersonen/Familien
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Vorname*
Name*
Anrede/Titel*
  
Strasse Nr*
PLZ / Ort*
Land, wenn nicht Deutschland
Telefon / Handy*
Ihre E-Mail Adresse*
Wenn Sie eine betroffene Familie/Einzelperson sind, würden wir gerne (freiwillig) mehr von Ihnen erfahren und wären Ihnen dankbar, wenn Sie uns die nachstehenden Angaben machen. Diese werden nur für Zwecke des Vereins verwendet und nur dann an andere TSC-betroffene Familien weiter gegeben, wenn Sie uns Ihr Einverständnis dafür erteilen.
Vorname des Patienten
Name des Patienten
Geburtsdatum des Patienten
 Kalender  Format: (tt.mm.jjjj)
Jahr der Diagnosestellung
Falls es in Ihrer Familie mehrere Patienten gibt, tragen Sie die entsprechenden Informationen bitte im nachfolgenden Bemerkungsfeld ein.
Bemerkung/weitere TSC-Betroffene in der Familie
 (Restzeichen: 2500)
Meine vorgenannten Kontaktdaten dürfen an TS-betroffene Familien weitergereicht werden*
Ich möchte in Zukunft auch den Online-Newsletter des Vereins beziehen.*
Sollten sich Ihre Kontodaten geändert haben, können Sie uns nachfolgend Ihre aktuelle Bankverbindung übermitteln. Ebenfalls haben Sie hier die Möglichkeit uns zum Einzug einer Spende ( einmal jährlich zusammen mit Mitgliedsbeitrag) zu ermächtigen.
Geldinstitut
Kontonummer
Bankleitzahl
Ich möchte zusätzlich jährlich spenden (Euro)
Bemerkungen
 (Restzeichen: 2500)
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