CX Name
ACtiv fürs Klima: Anmeldung zur Posteraktion
Bitte füllen Sie alle mit * markierten Felder aus (Pflichtfelder).
Anrede
Herr
Frau
Divers
Vorname
*
Nachname
*
Telefon
E-Mail
*
Strasse/Nr.
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PLZ/Ort
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WF
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CY
Ich bin:
*
Bürger
Vertreter einer Interessengruppe
Verwaltungsangestellter
Mein Statement zum Klimaschutz lautet:
(Restzeichen:
500
)
Ich erkläre hiermit mein Einverständnis, dass mein Bild und mein Statement eine werbliche Verbindung durch die Stadt Aachen im Zusammenhang mit Maßnahmen zum Klimaschutz finden und z.B. im Rahmen der Kampagne "ACtiv fürs Klima / EU-ENGAGE" ins Internet gestellt werden. *
Bitte schicken Sie mir einen DIN-A4-Ausdruck zu:
Hinzufügen der Fotodatei (JPG-Format, mindestens 2480x2807 Pixel (Portrait), 3508x1836 Pixel (Landschaft), maximal 5 MB
Volljährigkeit
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volljährig
nicht volljährig
Ich nehme an der Kampagne teil:
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mit CO2-Bilanz
ohne CO2-Bilanz
Angaben zu meiner persönlichen C02-Bilanz
Datum
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2001
2000
1999
1998
1997
1996
CO2-Äquivalente in T/Jahr (z.B. lt. CO2-Rechner)
Energieverbrauch in kWh/Jahr (z.B. lt. Strom-/Gas-Abrechnung o. Ölrechnung / 1 Liter Heizöl=10 kWh)
produzierte Erneuerbare Energie in kWh/Jahr