Antrag / Angebot
 
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Ihr Geburtstag*
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Telefon (Handy)
Vertragsdaten
Vertragsbeginn* Kalender
Gewünschter Versicherer
Deckungssumme in €*
Jahresbeitrag in €
Ihre Facharztbezeichnung*
zu versichernde Fachrichtung (falls abweichend)
Tätig als*
 
- In freier Praxis
- Dienstlich
- Freiberuflich
 
Besonderheiten, weitere Angaben (Restzeichen: 500)
Hatten Sie eine Vorversicherung?*
Name Vorversicherung
Versicherungsscheinnummer
Ablauf Vorvertrag Kalender  Format: (tt.mm.jjjj)
Gab es in den letzten 5 Jahren Schadenfälle?
Wann, Schadenhöhe, Schadenschilderung (Restzeichen: 500)
 
Bankverbindung
Zahlweise
IBAN
BIC (int.BLZ)
Bank
Ja, ich ermächtige den Versicherer fällige Beitragszahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Es handelt sich um wiederkehrende Zahlungen gemäß der gewählten Zahlweise. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Versicherungsgesellschaft auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
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Familien:
Senioren >= 55 Jahre:
Singles:
Singles >= 55 Jahre:
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Versicherer: Hanse Merkur - Laufzeit: 3 Jahre
Deckungssumme: € 5 Mio. - SB: keine

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