Unverbindliche Voranfrage AXA Flex der AXA bzw. DBV. Wir schicken die Unterlagen noch am gleichen Tag per Post bzw. Email an Sie ab!
Bitte füllen Sie alle mit * markierten Felder aus. (Pflichtfelder)
zur
Pflege-Zusatzversicherung

Antragsteller/Versicherungsnehmer :
Name Antragsteller*
Vorname Antragsteller*
Strasse/Nr.*  
PLZ/Ort*
Ihr Geburtstag*
Telefon*
Pflegetagegeld 1. versicherte Person bitte wählen:
Monatliches Pflegegeld Stufe III*
Monatliches Pflegegeld Stufe II nicht höher als in Stufe III
Monatliches Pflegegeld Stufe I nicht höher als in Stufe II
Hier ermittelten Monatsbeitrag eintragenoder leer lassen:
Versicherungsbeginn immer zum 1. eines Monats Kalender  Format: (tt.mm.jjjj)
4 Gesundheitsfragen zum Antrag auf Versicherung nach Tarif Flex:
1. Besteht eine anerkannte Schwerbehinderung oder beziehen Sie Leistungen aufgrund einer Berufsunfähigkeit, einer Erwerbsunfähigkeit, einer Invalidität oder einer Pflegebedürftigkeit oder wurden solche jemals beantragt? -  
 
2. Bestehen Erkrankungen oder Unfallfolgen, aufgrund derer voraussichtlich dauerhaft (für mindestensweitere 6 Monate) eine Medikamenteneinnahme und/oder Behandlungen/Kontrolluntersuchungendurch Ärzte durchgeführt werden oder ärztlich angeraten sind?  
 
Nicht anzeigepflichtige Erkrankungen für Personen bis zur Vollendung des 66. Lebensjahres sind dabei: Allergien ohne Asthma, Bluthochdruck (Hypertonie) ohne Grunderkrankung und/oder Folgeerkrankung, zu hohe Cholesterinwerte und andere Fettstoffwechselerkrankungen, äußerliche Akne und/oder Schuppenflechte (Psoriasis), Schilddrüsenüber- oder unterfunktion sowie Jodmangel,Neurodermitis ohne Asthma, gutartige Prostatavergrößerung, Sodbrennen (Refluxösophagitis),Wechseljahresstörungen (Menopausensyndrom), Osteoporose ohne Fraktur (Glasknochenkrankheit ist anzeigepflichtig)!

Frage 3: Nur von Personen ab Vollendung des 66. Lebensjahres zu beantworten:Bestehen oder bestanden Erkrankungen, aufgrund derer in den letzten 3 Jahren ambulante oderin den letzten 5 Jahren stationäre Behandlungen, Beratungen, Untersuchungen, Beobachtungen,Operationen, Therapien/Gesprächstherapien stattgefunden haben?  
 
Ihr Kommentar ggf. Daten weiterer Personen, die versichert werden sollen: (Restzeichen: 2500)
Zu sicheren Übertragung muss der links dargestellte Sicherheitscode (Zahlen-Buchstabenkombination) in das Eingabefeld übertragen werden!
 Grafik neu laden | Code anhören
E-Mail*