Unverbindliche Voranfrage AXA Flex der AXA bzw. DBV. Wir schicken die Unterlagen noch am gleichen Tag per Post bzw. Email an Sie ab!
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zur Pflege-Zusatzversicherung Antragsteller/Versicherungsnehmer :
Name Antragsteller*
Vorname Antragsteller*
Strasse/Nr.*
PLZ/Ort*	AFEGAXALDZASVIADAOAIAQAGGQARAMAWACAZETAUBSBHBDBBBYBEBZBJBMBTBOBABWBVBRVGIOBNBGBFBUBIEACLCNCPCKCRCIDKDEDGDMDODJECSVEREECEEUFKFOFJFIFRGFPFTFGAGMGEGHGIGDGRGLGPGUGTGGGNGWGYHTHMHNHKINIDIMIQIRIEISILITJMJPYEJEJOKYKHCMCAICCVKZQAKEKGKICCCOKMCDCGKPKRHRCUKWLALSLVLBLRLYLILTLUMOMGMWMYMVMLMTMAMHMQMRMUYTMKMXFMMDMCMNMEMSMZMMNANRNPNCNZNTNINLANNENGNUMPNFNOOMATTLPKPSPWPAPGPYPEPHPNPLPTPRRERWRORUSBBLMFZMWSSMSTSASECHSNRSSCSLZWSGSKSISOESLKSHKNLCPMVCZASDGSSRSJSZSYTJTWTZTHTGTKTOTTTATDCZTNTRTMTCTVSUUGUAHUUMUYUZVUVAVEAEUSGBVNWFCXEHZRCFCY
Ihr Geburtstag*
Telefon*
Pflegetagegeld 1. versicherte Person bitte wählen:
Monatliches Pflegegeld Stufe III*	Bitte wählen300450600750900105012001350150016501800195021002250240025502700285030003150330034503600375039004050420043504500
Monatliches Pflegegeld Stufe II nicht höher als in Stufe III	nicht gewünscht30045060075090010501200135015001650180021002250240025502700285030003150330034503600375039004050420043504500nicht gewünscht
Monatliches Pflegegeld Stufe I nicht höher als in Stufe II	nicht gewünscht30045060075090010501200135015001650180021002250240025502700285030003150330034503600375039004050420043504500nicht gewünscht
Hier ermittelten Monatsbeitrag eintragenoder leer lassen:
Versicherungsbeginn immer zum 1. eines Monats
4 Gesundheitsfragen zum Antrag auf Versicherung nach Tarif Flex:
1. Besteht eine anerkannte Schwerbehinderung oder beziehen Sie Leistungen aufgrund einer Berufsunfähigkeit, einer Erwerbsunfähigkeit, einer Invalidität oder einer Pflegebedürftigkeit oder wurden solche jemals beantragt? -	Nein  Ja
2. Bestehen Erkrankungen oder Unfallfolgen, aufgrund derer voraussichtlich dauerhaft (für mindestensweitere 6 Monate) eine Medikamenteneinnahme und/oder Behandlungen/Kontrolluntersuchungendurch Ärzte durchgeführt werden oder ärztlich angeraten sind?	Nein  JA
Nicht anzeigepflichtige Erkrankungen für Personen bis zur Vollendung des 66. Lebensjahres sind dabei: Allergien ohne Asthma, Bluthochdruck (Hypertonie) ohne Grunderkrankung und/oder Folgeerkrankung, zu hohe Cholesterinwerte und andere Fettstoffwechselerkrankungen, äußerliche Akne und/oder Schuppenflechte (Psoriasis), Schilddrüsenüber- oder unterfunktion sowie Jodmangel,Neurodermitis ohne Asthma, gutartige Prostatavergrößerung, Sodbrennen (Refluxösophagitis),Wechseljahresstörungen (Menopausensyndrom), Osteoporose ohne Fraktur (Glasknochenkrankheit ist anzeigepflichtig)!
Frage 3: Nur von Personen ab Vollendung des 66. Lebensjahres zu beantworten:Bestehen oder bestanden Erkrankungen, aufgrund derer in den letzten 3 Jahren ambulante oderin den letzten 5 Jahren stationäre Behandlungen, Beratungen, Untersuchungen, Beobachtungen,Operationen, Therapien/Gesprächstherapien stattgefunden haben?	Ja  Nein
Ihr Kommentar ggf. Daten weiterer Personen, die versichert werden sollen:	(Restzeichen: 2500)
	Zu sicheren Übertragung muss der links dargestellte Sicherheitscode (Zahlen-Buchstabenkombination) in das Eingabefeld übertragen werden!  Grafik neu laden | Code anhören
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