| Unverbindliche Voranfrage AXA Flex der AXA bzw. DBV. Wir schicken die Unterlagen noch am gleichen Tag per Post bzw. Email an Sie ab! |
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zur
Pflege-Zusatzversicherung
Antragsteller/Versicherungsnehmer : |
| Name Antragsteller* |
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| Vorname Antragsteller* |
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| Strasse/Nr.* |
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| PLZ/Ort* |
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| Ihr Geburtstag* |
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| Telefon* |
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| Pflegetagegeld 1. versicherte Person bitte wählen: |
| Monatliches Pflegegeld Stufe III* |
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| Monatliches Pflegegeld Stufe II nicht höher als in Stufe III |
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| Monatliches Pflegegeld Stufe I nicht höher als in Stufe II |
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| Hier ermittelten Monatsbeitrag eintragenoder leer lassen: |
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| Versicherungsbeginn immer zum 1. eines Monats |
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| 4 Gesundheitsfragen zum Antrag auf Versicherung nach Tarif Flex: |
| 1. Besteht eine anerkannte Schwerbehinderung oder beziehen Sie Leistungen aufgrund einer Berufsunfähigkeit, einer Erwerbsunfähigkeit, einer Invalidität oder einer Pflegebedürftigkeit oder wurden solche jemals beantragt? - |
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| 2. Bestehen Erkrankungen oder Unfallfolgen, aufgrund derer voraussichtlich dauerhaft (für mindestensweitere 6 Monate) eine Medikamenteneinnahme und/oder Behandlungen/Kontrolluntersuchungendurch Ärzte durchgeführt werden oder ärztlich angeraten sind? |
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Nicht anzeigepflichtige Erkrankungen für Personen bis zur Vollendung des 66. Lebensjahres sind dabei: Allergien ohne Asthma, Bluthochdruck (Hypertonie) ohne Grunderkrankung und/oder Folgeerkrankung, zu hohe Cholesterinwerte und andere Fettstoffwechselerkrankungen, äußerliche Akne und/oder Schuppenflechte (Psoriasis), Schilddrüsenüber- oder unterfunktion sowie Jodmangel,Neurodermitis ohne Asthma, gutartige Prostatavergrößerung, Sodbrennen (Refluxösophagitis),Wechseljahresstörungen (Menopausensyndrom), Osteoporose ohne Fraktur (Glasknochenkrankheit ist anzeigepflichtig)!
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| Frage 3: Nur von Personen ab Vollendung des 66. Lebensjahres zu beantworten:Bestehen oder bestanden Erkrankungen, aufgrund derer in den letzten 3 Jahren ambulante oderin den letzten 5 Jahren stationäre Behandlungen, Beratungen, Untersuchungen, Beobachtungen,Operationen, Therapien/Gesprächstherapien stattgefunden haben? |
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| Ihr Kommentar ggf. Daten weiterer Personen, die versichert werden sollen: |
(Restzeichen: 2500)
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Zu sicheren Übertragung muss der links dargestellte Sicherheitscode (Zahlen-Buchstabenkombination) in das Eingabefeld übertragen werden!
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