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Name*
Vorname*
Kfz-Kennzeichen (falls Kfz-Unfall)
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Schadensort
Polizeilich gemeldet
bitte wählen...
ja
nein
Schadenshöhe in Euro ca.
Schildere hier bitte den Schadenshergang sowie die Schadensart:
Deine Mitteilung / Beschreibung zum Hergang
(Restzeichen:
5000
)
Mache hier bitte nachfolgend Angaben zur geschädigten Person (falls zutreffend):
Name
Vorname
Strasse/Nr.
PLZ
Wohnort
Telefon
Kfz-Kennzeichen
Verwandtschaft mit dem Geschädigten
bitte wählen...
ja
nein
Hast Du Bilder oder andere Dokumente (Polizeibericht etc.) des Schadens, dann kannst Du sie hier hochladen:
Datei Upload 1
Datei Upload 2
Datei Upload 3
Datei Upload 4
Datei Upload 5
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