CX Name
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1) Ihre persönlichen Angaben
Anrede/Titel*
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Herr
Frau
Divers
Familie
Firma
Bischof
Dr.
Dr. Dr.
Dr. habil.
Dr. Ing.
Dr. med.
Dr. med. vet.
Dr. med. dent.
Dr. rer. nat.
Dr. Ing. h. c.
Dr. phil. i. h. h. c.
Freifrau
Freiherr
Graf
Pfarrer
Prof. Dr.
Prof. Dr. med.
Prof. Dr. rer. nat.
Prof. Dr.-Ing.
Prof.
Vorname*
Nachname*
PLZ/Ort*
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CX
EH
ZR
CF
CY
Strasse/Nr.*
Ihr Geburtstag*
Staatsangehörigkeit*
E-Mail*
E-Mail Wiederholung*
Telefon
Ihr monatliches Nettoeinkommen*
2) Angaben zum Ehepartner
Anrede/Titel*
bitte auswählen
Herr
Frau
Divers
Familie
Firma
Bischof
Dr.
Dr. Dr.
Dr. habil.
Dr. Ing.
Dr. med.
Dr. med. vet.
Dr. med. dent.
Dr. rer. nat.
Dr. Ing. h. c.
Dr. phil. i. h. h. c.
Freifrau
Freiherr
Graf
Pfarrer
Prof. Dr.
Prof. Dr. med.
Prof. Dr. rer. nat.
Prof. Dr.-Ing.
Prof.
Vorname*
Nachname*
PLZ/Ort
AF
EG
AX
AL
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VI
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AG
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Strasse/Nr.
Geburtstag
Staatsangehörigkeit
monatliches Nettoeinkommen
3) Angaben zur Ehe
Datum der Eheschließung*
Tag
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
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23
24
25
26
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28
29
30
31
Monat
Januar
Februar
März
April
Mai
Juni
Juli
August
September
Oktober
November
Dezember
Jahr
2054
2053
2052
2051
2050
2049
2048
2047
2046
2045
2044
2043
2042
2041
2040
2039
2038
2037
2036
2035
2034
2033
2032
2031
2030
2029
2028
2027
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
Standesamt*
Heiratsregisternummer
4) Angaben zur Trennung
Datum/Zeitpunkt der Trennung*
Wo befand sich die letzte gemeinsame Wohnung?*
Wie erfolgte die Trennung? Wer ist ausgezogen?
5) Angaben zu den Kindern
Haben Sie gemeinsame eheliche Kinder?*
Ja
Nein
Falls Ja bitte Namen und Geburtsdaten eintragen.
(Restzeichen:
2500
)
Gibt es etwas zu regeln (Unterhalt, Sorgerecht usw.)?
Ja
Nein
Bei wem leben die Kinder/das Kind zur Zeit?
Ehefrau
Ehemann
6) weitere Folgesachen
Bei Ehedauer unter 3 Jahren: Wünschen Sie den Versorgungsausgleich?
Ja
Nein
Bei Ehedauer über 3 Jahren: Haben Sie den Versorgungsausgleich notariell ausgeschlossen?
Ja
Nein
Platz für weiter Fragen oder Probleme
(Restzeichen:
2500
)
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