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1) Ihre persönlichen Angaben
Anrede/Titel*  
Vorname*
Nachname*
PLZ/Ort*
Strasse/Nr.*  
Ihr Geburtstag*
Staatsangehörigkeit*
E-Mail*
E-Mail Wiederholung*
Telefon
Ihr monatliches Nettoeinkommen*
2) Angaben zum Ehepartner
Anrede/Titel*  
Vorname*
Nachname*
PLZ/Ort
Strasse/Nr.  
Geburtstag
Staatsangehörigkeit
monatliches Nettoeinkommen
3) Angaben zur Ehe
Datum der Eheschließung* Kalender
Standesamt*
Heiratsregisternummer
4) Angaben zur Trennung
Datum/Zeitpunkt der Trennung*
Wo befand sich die letzte gemeinsame Wohnung?*
Wie erfolgte die Trennung? Wer ist ausgezogen?
5) Angaben zu den Kindern
Haben Sie gemeinsame eheliche Kinder?*  
 
Falls Ja bitte Namen und Geburtsdaten eintragen. (Restzeichen: 2500)
Gibt es etwas zu regeln (Unterhalt, Sorgerecht usw.)?      
Bei wem leben die Kinder/das Kind zur Zeit?      
6) weitere Folgesachen
Bei Ehedauer unter 3 Jahren: Wünschen Sie den Versorgungsausgleich?      
Bei Ehedauer über 3 Jahren: Haben Sie den Versorgungsausgleich notariell ausgeschlossen?      
Platz für weiter Fragen oder Probleme (Restzeichen: 2500)