Wahlscheinantrag der Stadt Pohlheim
Bitte füllen Sie alle mit * markierten Felder aus. (Pflichtfelder)
für die Landtagswahl und Volksabstimmung 2018 am 28.10.2018
Bitte nur ausfüllen, wenn Sie nicht in dem auf Ihrer Wahlbenachrichtigung angegebenen Wahlbezirk,
sondern in einem anderen Wahlbezirk der Stadt Pohlheim oder durch Briefwahl wählen wollen.
Wahlscheine und Briefwahlunterlagen können Sie nur für sich selbst und nicht für eine andere Person beantragen!

Ich beantrage die Ausstellung eines Wahlscheins.
Familienname*
Vorname(n)*
Straße / Hausnummer*
PLZ/Ort*
Ihr Geburtstag*
E-Mail*
Zur eindeutigen Identifizierung Ihrer Person benötigen wir noch folgende Angaben,
die Sie Ihrer Wahlbenachrichtigung entnehmen können:
Wahlbezirk*
lfd. Nummer im Wählerverzeichnis*
Der Wahlschein mit den Briefwahlunterlagen soll versandt werden an*
Straße / Hausnummer
PLZ/Ort
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